Em agosto, tive a oportunidade de participar como palestrante e co-organizadora do simpósio 40 anos BJCVS, promovido pelo Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery (BJCVS), discutindo um tema cada vez mais importante na cardiologia e na cirurgia cardiovascular: a estenose aórtica no paciente jovem e o conceito de lifetime management.

O BJCVS é a publicação científica oficial da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (SBCCV) e tem papel importante na divulgação da produção científica da especialidade no Brasil e internacionalmente. O evento foi idealizado para celebrar os 40 anos de existência deste periódico, fundado pelo Dr Adib Jatene. A SBCCV, por sua vez, reúne os cirurgiões cardiovasculares brasileiros e atua na formação, atualização científica e desenvolvimento da cirurgia cardiovascular no país.

A discussão sobre o tratamento da estenose aórtica mudou significativamente nos últimos anos. Além da substituição cirúrgica da válvula aórtica (SAVR), o implante transcateter (TAVI) tornou-se uma alternativa consolidada, especialmente em pacientes idosos. Com isso, a questão deixou de ser simplesmente qual procedimento é possível e passou a incluir qual estratégia é mais adequada para cada paciente ao longo de toda a sua vida.

Por que a idade importa?

Em um paciente de 55 ou 60 anos, a primeira intervenção sobre a válvula aórtica provavelmente não será a última. Esse paciente pode viver por várias décadas e eventualmente necessitar de uma segunda ou até uma terceira intervenção.

Por essa razão, as diretrizes internacionais consideram idade, expectativa de vida, risco cirúrgico, anatomia e durabilidade das próteses na escolha do tratamento. As recomendações norte-americanas favorecem a cirurgia em pacientes com menos de 65 anos ou expectativa de vida superior a 20 anos, enquanto as diretrizes europeias mais recentes recomendam preferencialmente a cirurgia para pacientes de baixo risco cirúrgico com menos de 70 anos.

Essas recomendações introduzem uma mudança fundamental de perspectiva: não devemos pensar apenas no procedimento de hoje, mas também nas possibilidades que permanecerão disponíveis no futuro.

O que significa lifetime management?

Lifetime management significa planejar o tratamento da doença valvar considerando toda a expectativa de vida do paciente.

Ao avaliar uma pessoa de 55 ou 60 anos, por exemplo, não basta perguntar qual procedimento oferece a recuperação mais rápida agora. Precisamos considerar o que acontecerá quando a primeira prótese apresentar degeneração e quais opções estarão disponíveis aos 70, 75 ou 80 anos.

Em muitos pacientes jovens e de baixo risco cirúrgico, iniciar o tratamento pela cirurgia pode preservar importantes alternativas futuras. Uma bioprótese cirúrgica adequadamente escolhida e implantada pode, anos depois, permitir um procedimento transcateter dentro dela, o chamado TAVI valve-in-valve.

A primeira operação, portanto, também pode ser planejada pensando na próxima intervenção. O tamanho da prótese, a anatomia da raiz da aorta, a posição das artérias coronárias e a possibilidade de acesso futuro às coronárias são fatores que precisam ser considerados desde o primeiro tratamento.

A cirurgia também evoluiu

Quando discutimos cirurgia versus TAVI, é importante lembrar que a cirurgia da válvula aórtica também passou por grande evolução.

Atualmente dispomos de diferentes tipos de próteses, técnicas de ampliação do anel e da raiz aórtica, próteses de rápido implante e abordagens minimamente invasivas. Em pacientes selecionados, essas estratégias permitem não apenas tratar a estenose atual, mas também preparar uma anatomia favorável para futuras intervenções.

A melhor estratégia para hoje e para amanhã

A TAVI representa um dos grandes avanços da medicina cardiovascular e tem papel fundamental no tratamento da estenose aórtica. Cirurgia e procedimentos transcateter não precisam ser vistos como tratamentos concorrentes: em muitos pacientes, poderão ser utilizados de maneira complementar em diferentes momentos da vida. No paciente jovem, entretanto, a escolha do primeiro tratamento merece especial atenção.

A decisão não deve considerar apenas recuperação imediata ou tamanho da incisão, mas também durabilidade, possibilidade de reintervenção, acesso às coronárias, anatomia e quais opções permanecerão disponíveis no futuro.

Esse foi o principal conceito que procurei transmitir durante minha participação no evento do BJCVS: diante de um paciente jovem com estenose aórtica, a pergunta não deve ser apenas “cirurgia ou TAVI?”, mas:

“Qual estratégia trata adequadamente este paciente hoje e, ao mesmo tempo, preserva as melhores possibilidades de tratamento para o futuro?”

Esse é o princípio do lifetime management.

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